イベントスペース使用申込フォーム（仮申込み）

下記契約条項に同意しやまなしプラザイベントスペースの利用を申込みます。

★仮申込みが認められた後、指定期日までに「使用許可申請書」を提出してください。

申込者報

住所

〒 -

都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

市区町村番地　　　

マンション・ビル名

団体名または商号（団体・事業者名称）

フリガナ

　　　　

代表者氏名

セイ メイ

　姓 　名

生年月日

年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日※年は西暦（半角数字）で入力してください

性別

男性 女性

電話番号

※半角数字でハイフンを入れて入力してください（例：000-0000-0000）

FAX番号

※半角数字でハイフンを入れて入力してください（例：000-0000-0000）

担当部署

担当者氏名

セイ メイ

　姓 　名

e-mail

担当者連絡先

※緊急連絡先（携帯可）

※半角数字でハイフンを入れて入力してください（例：000-0000-0000）

実施イベント内容

★やまなしプラザからお問合せする場合がございます

イベント名称

イベント種別

• 物品販売
• 展示会
• 講習会
• その他（ ）
• （ 営利 非営利 ）／（ 料金徴収 有 無 ）

イベント詳細

　【想定来場者数名】

食品の取り扱い

★仮予約前に関係機関に、ご相談・届出の上、お申込願います。

食品の取り扱い

有 無

保健所への相談結果

• 許可必要 （業）
• 許可不要　→　イベント相談書提出 要 不要

保健所担当者

• （）保健所
• 担当者名（）
• 連絡先（） ※半角数字でハイフンを入れて入力してください（例：000-0000-0000）

利用希望日時

★ご利用時間は、下記のご利用時間帯毎の予約となります。

利用希望日時

令和年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日（ -- 月 火 水 木 金 土 日 ） AM PM -- 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 ： -- 00 30 から

令和年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日（ -- 月 火 水 木 金 土 日 ） AM PM -- 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 ： -- 00 30 まで

利用希望スペース

★ご利用を希望するスペース、時間帯の □ に レ点 をそれぞれご記入ください。