1．この申請による施設の利用は、暴力団の利益となる利用ではありません。
暴力団の利益となると認められた場合、利用の許可が取り消されることについて承知します。
2．私（法人である場合には、その役員を含む）が、暴力団、暴力団員（※）であるか否かについて、警察当局へ情報照会を行うこと及び警察当局から情報提供を受けることについて承諾します。
※暴力団員等 ： 暴力団員又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者
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